临潭新城“4·1”物体打击一般生产安全事故调查报告

2024年4月1日16时30分，临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复治理工程(二期)，在修整抗滑桩孔壁作业过程中，发生一起物体物体打击一般生产安全事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等有关法律法规规定，临潭县委、县政府高度重视，成立了由县委常委、常务副县长邓贵忠为组长、县政府办、县公安局、县应急管理局、县自然资源局、县总工会、县检察院、新城镇为成员的临潭新城“4·1”事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请临潭县纪委监委派员参加事故调查，事故调查组下设综合协调组、管理调查组、技术分析组和善后处置组4个工作组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照“一案四查” “两个倒查”的要求，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、座谈交流、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和有关单位情况，查明了属地党委政府和相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任，深入解剖事故暴露的突出问题，提出了对责任单位及有关责任人的处理意见、防范和整改措施建议。

经调查认定，临潭新城“4·1”事故是一起因未按照《施工设计图纸》施工造成的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本概况

（一）事故相关单位概况

1.项目工程建设单位：临潭县自然资源局，机构性质：机关。地址：临潭县城关镇南大街，统一社会信用代码：11623021MB1888638L，

2.项目工程承包施工单位：甘肃智广地质工程勘察设计有限公司，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于2013年2月27日，注册资本为22600万人民币，登记状态为存续（在营、开业、在册），工商注册号为620100200093932，统一社会信用代码：916201000606400696，经营范围包括许可项目：地质灾害防治工程勘查、设计、施工；岩土工程勘察与设计；土地规划设计、土地整理与复垦；水利工程设计；水土资源环境污染调查评价；监测及修复治理设计；地质灾害调查规划与评估；国土资源开发利用与保护规划编制；建设项目工程规划与评估咨询；社会稳定性风险评估报告编制；矿山地质环境生态恢复治理方案编制、勘查与设计；水文地质、工程地质与环境地质勘查；固体与液体矿产勘查；矿山开发利用方案编制；绿色矿山建设规划编制；城市园林景观绿化规划、设计与施工；工程测量、控制测量、地形测量、规划测量、变形形变与精密测量、建筑工程测量、市政工程测量；地籍测绘、房产测绘、行政区域界线测绘、不动产测绘与监理；测绘航空摄影、摄影测量与遥感；地理信息数据采集、地理信息数据处理、地理信息系统及数据库建设；数据处理和存储服务；地基基础工程与环境治理工程；水文地质钻探及凿井工程；农业规划服务；林业规划服务；风景名胜区规划服务；自然保护区规划服务；其他规划管理服务；水资源管理；水力资源开发利用咨询服务；水环境保护咨询服务；水土保持技术咨询服务；土壤污染治理与修复服务；自然生态系统保护管理；生态资源监测；环境保护监测；环境保护与污染治理活动；工程和技术研究和试验发展；岩土工程物探测试检测监测服务；建材、水泥产品和制品、商品混凝土的销售；其他建材批发；工程造价咨询；工程建设项目招标代理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）有效期：2013年2月27日至2033年2月26日。《安全生产许可证》：证书编号：（甘）JZ安许证字[2017]000281，许可范围：建筑施工，有效期：2023年11月06日至2026年11月27日。地质灾害防治单位资质证书，证书编号：620020231220055，资质类别：地质灾害治理工程施工资质，资质等级：甲级，有效期至2028年11月27日。

3.项目工程监理单位：甘肃省地质矿产集团有限公司，类型其他有限责任公司，注册资金为人民币46066.73万元，实缴资金46066.73万元，工商注册：620100100008172，统一社会信用代码91620100719080435R。经营范围：地基与基础工程施工、边坡防护与加固；土石方工程施工；文物保护工程施工（古文化遗址保护、石窟寺和石刻保护、古建筑、近现代重要史迹及代表性建筑）；地质灾害治理工程监理；地质钻探；矿山工程总承包；环保工程；土地整治服务；生态保护服务；消防设施工程；安防工程；建筑工程施工劳务作业；机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）安全管理情况

甘肃智广地质工程勘察设计有限公司（临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)项目部）施工现场管理混乱，安全技术责任不落实，未按照《施工设计图纸》施工，未及时排查生产安全事故隐患，未购买安全生产责任保险，对监理排查的安全隐患没有及时整改到位。

（三）事故发生经过

2024年4月1日16时30分，位于临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程（二期）工地施工现场，编号 23＃抗滑桩孔壁施工过程中孔壁岩石发生脱落，击中正在孔内作业的2名工作人员当中的一人头部，伤者（马**：男、汉族）送往医院经抢救，经医护人员确认伤者在来院途中已无生命体征。

（四）事故现场情况

位于临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程（二期）工地施工现场，编号23#抗滑桩桩底21.4米深处正在进行孔壁修整作业，施工过程中孔壁岩石发生脱落。桩底以上15.1米处西北方向孔壁脱落，脱落面积约26cm×17cm，厚约5cm。

                  23#抗滑桩位置示意照片                                                孔壁岩石脱落位置示意照

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故共造成1人死亡。死者马**，男，户籍地：重庆市开县白泉乡罗家村3组40号。

该起事故共造成经济损失119万元（壹佰壹拾玖万元）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月1日16时30分,临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)工地施工现场，编号23#抗滑桩孔壁施工过程中孔壁岩石发生脱落，击中正在孔内作业的2名工作人员当中一人头部。

事故发生后，正在施工现场安全巡检的项目副经理韩*第一时间安排现场负责人陈*下井救人，他跑去项目部向项目经理张*汇报事故情况，到项目部时项目经理不在，安排采购员王**向自然资源局汇报，他返回事故救援的途中向单位负责人助理薛*打电话汇报了事故发生情况，

采购员王**知道事故发生后，第一时间向自然资源局局长杨志成打电话报告，打了两次均未接听，杨志成回复信息正在开会，王**赶紧去县城找杨志成当面汇报，19时王**到县城向杨志成当面汇报事故发生的情况。

2024年4月1日19时52分应急值班室接到自然资源局电话报告，临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)工地施工现场，发生一起安全生产事故，造成一人死亡，值班人员及时向值班领导打电话汇报。

2024年4月1日19时55分应急管理局局长陈黎明向县委常委、常务副县长邓贵忠当面汇报了临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)工地施工现场发生一起安全生产事故，造成一人死亡，并及时向县委办、政府办报送事故快报。

2024年4月1日21时24分应急管理局局长陈黎明向甘南州应急管理局电话汇报了事故发生的情况，21时29分向州应急局报送了事故快报。

经调查该事故迟报1小时30分。

（二）事故现场处置情况

2024年4月1日16时30分，位于临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程（二期）工地施工现场，编号 23＃抗滑桩孔壁施工过程中孔壁岩石发生脱落，击中正在孔内作业的2名工作人员当的中一人头部，项目副经理韩*第一时间安排带班的陈*下井救人，并拨打了“120”电话求救，陈*第一时间下井救人，16时47分将伤者从抗滑桩井下救出，韩*和陈*及时将伤者送上工地皮卡车一起去新城医院，到医院后送进抢救室抢救。

本次事故救援响应迅速，应急处置及时，无次生事故发生。

（三）医疗救治和善后情况

16时47分将伤者从抗滑桩井下救出，韩*和陈*及时将伤者送上工地皮卡车一起去新城医院，到医院后送进抢救室抢救，经医护人员确认伤者在来院途中已无生命体征。事故发生后，县委、县政府高度重视，成立善后工作组，按照善后工作“一对一”原则，全力做好死者家属的安抚、赔偿工作，2024年4月3日与死者家属达成赔偿协议，一次性支付死者的死亡赔偿金、丧葬费共计119万元（壹佰壹拾玖万元），善后处置工作已全部结束。

（四）事故应急处置评估

经调查组认定，事故发生后，临潭县人民政府能够及时调度新城镇人民政府、应急管理局、自然资源局、临潭县第二人民医院、临潭公安局新城派出所等救援力量开展应急处置工作，各部门之间信息沟通、共享畅通，较好的做到事故信息通报、事故现场及周边社会秩序的管理，较好的履行了各部门职责。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)未按照《施工设计图纸》施工、23#抗滑桩未做混泥土浇筑的护壁防护；施工人员安全意识淡薄，麻痹大意，对安全风险预估不足，在吊起的简易防护作业平台下工作是造成本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.甘肃智广地质工程勘察设计有限公司（临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)项目部）：现场管理混乱，安全技术责任不落实，未按照《施工设计图纸》施工；未及时排查生产安全事故隐患，对监理排查的安全隐患没有及时整改到位。

2.甘肃省地质矿产集团有限公司（监理单位）：未及时上报施工单位未按照《施工设计图纸》施工；在监理过程中对发现的抗滑桩人工开挖改为旋挖机和抗滑桩未做护壁防护的安全隐患虽然发了监理通知单，但对施工单位没有及时整改安全隐患未及时向甲方单位上报。

3.临潭县自然资源局：对临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)有直接监管责任，但在该项目的管理上存在疏忽，在日常监管和开展“百日行动”隐患排查过程中，未发现施工单位未按设计图纸施工。

4.新城镇党委、政府；对该事故发生地有属地管理职责，在日常监管和开展“百日行动”隐患排查过程中，未及时发现该项目施工存在安全隐患。

5.项目所在区域位于青藏高原的东北边缘，年平均气温为5.1℃，冬季最低温度可达零下14.7°。抗滑桩在2023年经过人工开挖至桩璧脱落段后冬季停工，岩石受冻融风化影响，发生了机械破坏，导致其结构相对脆弱。

（三）事故性质

经调查认定，临潭新城“4·1”事故是一起因未按照《施工设计图纸》施工造成的一起一般生产安全责任事故。

四、责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免除行政处罚的人员

马**：男、汉族，临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)工地施工现场23#抗滑桩施工人员，安全意识淡薄，麻痹大意，对安全风险预估不足，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

（二）对相关单位的处理建议

1.甘肃智广地质工程勘察设计有限公司（施工单位）：未落实安全生产主体责任，未按照工程设计图纸和施工技术标准施工；现场安全管理混乱、未做护臂安全防护措施；对事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由应急管理部门对甘肃智广地质工程勘察设计有限公司处以人民币55万元（伍拾伍万元）罚款的行政处罚。

2.甘肃省地质矿产集团有限公司(监理单位)：在履行监理职责期间，对甘肃智广地质工程勘察设计有限公司未按照工程设计图纸和施工技术标准施工、在监理过程中发现的抗滑桩人工开挖改为旋挖机和抗滑桩未做护壁防护的安全隐患虽然发了监理通知单，但对施工单位没有及时整改的未及时向甲方单位上报，对事故发生承担监督管理责任，建议临潭县自然资源局依据相关规定依法处理。

（三）对相关责任人的处理建议

1.张*：男、汉族，甘肃智广地质工程勘察设计有限公司（临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)项目部）项目经理，未落实安全生产主体责任，在事故发生后未按规定第一时间内上报安全生产事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款、六款、七款的规定，违反了《中华人民共国安全生产法》第八十三条，对事故发生承担主要领导责任，建议由临潭县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定进行行政处罚，处上一年年收入百分之六十罚款的行政处罚。

2.赵*：男、汉族，甘肃智广地质工程勘察设计有限公司（临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)项目部）安全生产负责人，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反施工设计图纸的施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、六款的规定，对事故发生承担次要责任，建议由临潭县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行行政处罚，处上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

3.周**：男、汉族，甘肃省地质矿产集团有限公司（临潭县新城镇王家山石膏矿矿山生态修复工程(二期)项目部）总监理工程师，对施工过程中未按设计图纸施工、对现场监理下发监理通知单安全隐患失察，对事故发生负有监理监督责任，建议由临潭县自然资源局依据相关规定依法处理。

4.詹**：男、汉族，临潭县自然资源局党组成员、副局长，根据中共临潭县自然资源局党组《关于调整临潭县自然资源局领导班子成员分工的通知》（潭自然资源党组发〔2023〕23号）文件，分管安全生产和矿山修复治理工作，对施工单位没有按设计图纸施工的安全隐患监管失察，对事故发生负有重要领导责任。

5.张**:女、藏族,新城镇人民政府副镇长，根据中共新城委员会《关于补充调整新城镇领导干部分工的通知》（新党发〔2024〕03号）文件，分管安全生产、应急管理工作。在日常监管和开展“百日行动”隐患排查过程中，未及时发现该项目施工存在安全隐患，属于监管失察，对事故发生负有属地管理责任。

五、防范和整改措施

（一）甘肃智广地质工程勘察设计有限公司，要深刻汲取此起事故教训，严格按照“四不放过”原则开展事故调查处理，严肃追究相关责任人的责任，全面落实安全生产主体责任，进一步强化管理机构的责任落实，加大施工现场安全隐患排查治理，加强施工现场安全管理，加强对有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，加强安全防护措施，全面消除各类生产安全事故隐患，严格执行安全生产管理制度和岗位安全操作规程，严格开展对从业人员的安全教育培训，配发符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，严格落实施工组织方案，严厉制止“三违行为”，坚决杜绝类似事故再次发生。

（二）甘肃省地质矿产集团有限公司，要切实履行监理单位安全生产监理职责，加强对施工单位现场安全生产管理力度，对检查中发现的各类安全隐患及时督促整改，发现现场施工人员有不安全行为、安全措施不到位等威胁到场施工人人身安全的重大安全隐患，应当坚决、果断地责令施工单位立即停止施工并及时通报。

（三）临潭县自然资源局要深刻汲取该起事故教训，全面履行领域安全生产监督管理职责，要以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，牢固树立安全发展理念，从源头上防范化解重大安全风险，强化和落实生产经营单位主体监管责任。建立安全隐患排查治理清单和责任清单，靠实监管责任，督促企业加强安全生产责任的落实，及时消除事故隐患。

（四）各乡镇、各相关部门要进一步加强对安全生产工作的领导，认真贯彻落实安全生产法律法规以及国务院、省、州、县安全生产工作会议精神，认真履行安全生产监管职责，严格按照“属地管理”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，加强对施工单位落实安全防范措施的有效监督检查，确保全县安全生产形势的稳定好转。

（五）各乡镇、各相关部门要坚决贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，认真履行安全生产属地监管责任，加大巡查力度，采取有效的措施，全面督促整改本辖区各领域存在的安全隐患，督促各类生产经营单位严格落实安全生产主体责任，严防类似事故再次发生。

临潭新城“4·1” 一般事故调查组

2024年7月22日