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医保政策

时间：2023-03-31   作者： 点击数：  

【参保缴费篇】

一、参保范围及缴费标准

城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。开放参加基本医疗保险的户籍限制，非当地户籍居民可持居住证参保。2023年度城乡居民基本医疗保险费个人缴费标准为350元，各级财政补助每人610元，人均筹资总额每人每年960元。

二、缴费时间及待遇享受期

2022年8月20日一2022年12月31日，待遇享受期为2023年1月1日-2023年12月31日。未按时参加2023年度城乡居民基本医疗保险的，患病产生的医疗费用将无法报销。

三、缴费渠道

（一）线下渠道

1.银行柜面办理：缴费人持身份证可就近到中国农业银行、农村信用社、兰州银行、邮储银行、建设银行各营业网点柜台线下缴费。

2.集中收缴：由缴费人所在乡镇（街道）、村（社区）集中收缴。

（二）线上渠道

1.网上（掌上）银行缴费。下载中国农业银行、农村信用社、兰州银行、邮储银行、建设银行手机APP或登录其网上银行相关社保缴费功能模块进行缴费（操作方法见各商业银行社保缴费操作说明）

2.支付宝缴费。第一步：打开支付宝—【市民中心】—【社保】—【社保缴费服务】；第二步：选择【居民医保缴费】；第三步：按提示输入身份证号、姓名、缴费年限，下一步；第四步：确认个人信息、社保经办机构等信息后，确认缴费，完成支付。

3.微信缴费。第一步：打开微信—【我】—【服务】—【城市服务】—【社保综合】—【甘肃社保缴纳】；第二步：选择【城乡居民医疗保险】；第三步：按提示输入身份证号、姓名、缴费年限，下一步；第四步：确认个人信息、社保经办机构等信息后，确认缴费，完成支付。

4.云缴费APP。第一步：注册并登陆云缴费APP,点击社保代收，选择甘肃省城乡居民医疗保险；第二步：输入身份证号、姓名、缴费年限，点击下一步；第三步：确认缴费金额和经办机构，点击下一步，确认缴纳年月和账单金额；第四步：选择“微信支付”，支付成功后，点击返回商家。

5.“甘肃税务社保缴费”微信小程序。第一步，点击【我要缴费】，输入【身份证号】、【姓名】；第二步，选择【城乡居民基本医疗保险】第三步，选择【日常缴费】、【缴费年度】核对无误后进行缴费。

四、以下人群可以享受政府参保资助

(一)城乡居民全额资助对象

1.医疗救助全额资助对象。特困人员、孤儿参保个人缴费给予全额资助，资助标准为350元/人。

2.政府全额资助对象缴费。对70周岁以上老年人(以身份证1952年12月31日前出生为准)参保个人缴费给予全额资助，资助标准为350元/人。

(二)城乡居民定额资助对象

1.城乡低保对象给予定额资助。其中，农村一、二类低保、城市全额保障对象资助标准为250元，农村三、四类低保、城市差额保障对象资助标准为190元;

2.农村返贫致贫人口资助标准为190元;

3.农村易返贫致贫人口资助标准为150元;

4.已脱贫人口资助标准在过渡期内逐步下调，资助标准为100元。

城乡居民全额资助由医保部门及乡镇为其代办参保手续，从医疗救助资金及政府专项资金中按个人缴费标准全额缴纳，个人不再缴费，城乡居民定额资助实行“先缴费，后资助”的方式，个人先全额缴纳，然后由乡(镇)按以往资助方式进行分类资助。对于具有多重身份属性的低收入人口，按照“就高不就低，不重复享受资助”的原则，确定其优先享受资助的特殊身份类型及对应资助标准。

五、享受的医保待遇

参保人员参保后，可以按政策享受以下基本医疗保障待遇：1.享受普通门诊基本医疗保障待遇；2.享受住院基本医疗保障待遇；3.享受大病保险医疗待遇；4.享受谈判药品医疗待遇；5.享受“两病”（高血压、糖尿病）医疗待遇；6.享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇；7.农村低收入人员享受医疗救助待遇。

六、注意事项

1.新生儿参保缴费。（1）当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天(含)内，按规定为该新生儿办理当年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。（2）10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题当年未能参保缴费，监护人可在新生儿出生之日起90天(含)内为该新生儿办理次年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用，并自出生之日起至次年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。（3）监护人未在规定期限内为新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳参保费用的，不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

2.非当地户籍居民可持居住证办理参保缴费。

3.新参保人员（2021年未参保人员、新生儿、新迁入人口）：携带有效身份证或户口本、社保卡等资料在所在乡镇（社区）医保窗口进行参保登记后缴费。

【待遇保障篇】

一、门诊补偿政策

1.普通门诊报销政策

参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生符合门诊特定项目范围内的医疗费用，按比例由城乡居民医保基金支付。

基本医疗保险

人员身份

医疗机构级别

起付线

报销比例

年度支付限额

所有居民

二级及以下

0元

80%

100元

其他说明：

1、待遇享受条件：二级及以下医疗机构，正常享受基本医疗保险待遇人员

2、限额标准：每人每年报销100元，年度清零；不计入年度住院基本统筹年度最高支付限额。

3、报销比例为政策范围内费用的80% 。 是由居民基本统筹基金支付。

2.门诊慢性特殊疾病病种及分类

Ⅰ类（7种）、Ⅱ类（15种）、Ш类（23种）、Ⅳ类（7种）

甘南州居民门诊慢特病种限额表

分类

序号

病种名称

限额标准（年）

报销比例政策范围内合规费用

Ⅰ类

1

血液透析

60000

70%

2

器官移植抗排异治疗

20000

70%

3

血友病

20000

70%

4

白血病

20000

70%

5

再生障碍性贫血

20000

70%

6

系统性红斑狼疮肾损害

20000

70%

7

恶性肿瘤放化疗

20000

70%

Ⅱ类

8

苯丙酮尿症

14000

70%

9

精神分裂症

10000

70%

10

心境障碍（抑郁症）

10000

70%

11

心境障碍（躁狂症）

10000

70%

12

慢性肾炎并发肾功能不全

10000

70%

13

失代偿期肝硬化

10000

70%

14

脑瘫

10000

70%

15

心脏病并发心功能不全

10000

70%

16

心脏瓣膜置换抗凝治疗

10000

70%

17

急性心肌梗塞介入治疗术后

10000

70%

18

强直性脊椎炎

10000

70%

19

重症肌无力

10000

70%

20

股骨头坏死

10000

70%

21

甲状腺功能减退症

10000

70%

22

白癜风

10000

70%

Ш类

23

原发性高血压（有合并症者）

3000

70%

24

脑血管意外（脑出血、脑梗塞）恢复期

3000

70%

25

风湿（类风湿）性关节炎

3000

70%

26

慢性活动性肝炎（乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）

3000

70%

27

慢性阻塞性肺气肿及肺心病

3000

70%

28

糖尿病伴并发症

3000

70%

29

椎间盘突出

3000

70%

30

慢性盆腔炎及附件炎

3000

70%

31

耐药性结核病

3000

70%

32

癫痫

3000

70%

33

甲状腺功能亢进症（甲亢）

3000

70%

34

克山病

3000

70%

35

大骨节病

3000

70%

36

布鲁氏菌病

3000

70%

37

支气管哮喘

3000

70%

38

血小板减少性紫癜

3000

70%

39

重症帕金森氏病

3000

70%

40

老年痴呆症

3000

70%

41

黑热病

2000

70%

42

克汀病（成人为二度以上甲状腺肿大）

2000

70%

43

包虫病

2000

70%

44

氟骨病

2000

70%

45

砷中毒

2000

70%

46

疟疾

2000

70%

47

普通结核病

2000

70%

Ⅳ类

48

分裂情感障碍

10000

70%

49

偏执型精神病

10000

70%

50

双向（情感）障碍

10000

70%

51

癫痫所致精神障碍

10000

70%

52

精神发育迟滞伴发精神障碍

10000

70%

注：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗5个病种已纳入跨省、省内直接结算，身患以上5种慢特病的参保患者，在参保地备案后，就可实现异地联网直接结算。参保人员身患多种特殊及慢特病病种的可同时享受多种病种相应补助标准政策。

3.“两病”（高血压、糖尿病）患者门诊报销政策

经二级及以上定点医院确诊的“两病”参保患者，纳入“两病”门诊用药专项报销范围，主要由乡镇卫生院、村卫生室负责用药保障。

基本医疗保险

人员类别

病种

年限额

自付比例

其他说明

居民

高血压

400

50%

1、参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者。在系统里面申请，申请备案后享受政策，每年复核。年度按申请日期开始计算。

2、存在两病的二级目录，先支付政策按目录规定执行，区分部分自费、全自费。提供二级目录。

3、支付限额：按病种年限额执行，不计入年度住院基本统筹年度最高支付限额。

4、中途申请限额计算：申请按年限额支付。不需要按有效月份折算病种限额；

5：需要选择一家二级以及以下的公立医疗机构定点。

6：门诊两病无起付线，不纳入大病医疗保险报销。

糖尿病

800

50%

高血压合并糖尿病

1200

50%

4.谈判药品报销政策

根据国家医保谈判药品“双通道”管理用药保障机制，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入基本医保统筹基金支付。参保人员在特殊疾病门诊及其他相关治疗中使用谈判药品时，不设起付线，按70%比例报销。年度内报销额度上不封顶。本地、异地就医参保患者住院期间使用谈判药品时，由个人自付20%后按乙类药品费结算规定与住院费用一并结算。

二、住院补偿政策

基本医疗保险（居民统筹基金年度支付限额10万元，包括普通住院、分级诊疗住院、意外伤害住院）

人群

医疗机构

起付线

城乡居民支付比例政策范围内合规费用

基金支付最高限额（元）

居民

州内一级及以下

200

85%

10万

州内其他二级医院

400

80%

州内三级医院(州人民医院)

600

75%

省内二级

500

75%

省内三级

1500

65%

省外二级

1000

70%

省外三级

2000

65%

其他说明：在省内外非定点医疗住院产生的医疗费用不予报销

[1]起付线：参保人员在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准降低50%，不再依次递减。

[2]中(藏)医药报销政策。各级定点医疗机构起付标准执行普通住院标准。使用中成药、中药饮片等、利用中(藏)医药适宜技术、中(藏)医诊疗项目、地产中(藏)药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，在同级医疗机构政策范围内住院费用报销比例基础上提高5%。

[3]城乡居民参保人员在参保年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但实际报销费用累计金额最高为10万元，不包括重大疾病、特殊疾病长期门诊及门诊统筹。

[4]意外伤害住院报销政策，无第三方责任人的医疗费用按住院报销，由保险公司承办；(有第三责任的医保不报销)。

[5]二级医院政策分三种情况考虑：

州人民医院（医疗机构名称）对合作市居民执行报销政策：起付线400元，报销比例80%；

州人民医院（医疗机构名称）对其他县市居民按市级标准执行报销政策：起付线600，比例75%；

州内其他县级医疗机构执行报销政策：起付线400元，报销比例80%。

[6]对城乡居民异地居住、转诊转院、外出务工、异地就学人员等已办理或新增备案的参保人员，继续按现

行政策进行联网直接结算，不降低报销比例。除上述4 类备案人员以外，其他参保人员未按规定转诊、无

备案自行前往省内外医疗机构就医的，无备案即可实现联网直接结算，报销比例为:

省内：

二级医疗机构报销比例为65%，起付线500元；

三级医疗机构报销比例为55%，起付线1500元。

省外：

二级医疗机构报销比例为55%，起付线1000元；

三级医疗机构报销比例为50%，起付线2000元。

3、参保人员因特殊情况在省内、省外就医无法直接结算的，返回参保地手工审核结算，待遇政策按医疗机

构级别、有无按规定转诊备案手续执行。

1.个人应支付的自费部分：

（1）起付线标准以下的住院费;

（2）基本医疗保险诊疗项目目录中，甲类按照100%报销，乙类按照90%报销，丙类不子报销；

（3）基本医疗保险药品目录中乙类药品或项目：乙类药品自付10%，检查项目自付10%，输血费自付10%。部分诊疗项目按限额报销。基本医疗保险药品目录范围以外药品费用，由个人全额自付；

（4）基本医疗保险诊疗项目范围规定的不予支付的项目，由个人自付；

（5）基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定的不予支付的生活服务项目和服务设施费用，由个人自付。

2.重大疾病补偿政策：

城乡居民50种重大疾病参保患者在定点医疗机构住院费用结算补偿，不设起付线，严格执行病种临床路径规范和医保目录(2020年版)规定，在病种封顶线范围内按住院总费用的70%报销，省级重大疾病定点医疗机构根据城乡医保相关政策规定，对50种重大疾病按照医药费用定额标准，出院时按城乡居民基金支付定额标准实行网上即时结报，并为城乡居民患者提供包括基本医保补偿在内的大病保险和医疗救助等“-站式”即时结报服务，重大疾病报销额不计入患者当年城乡居民封顶线计算基数，城乡居民重大疾病主要有以下50种：

急性早幼粒白血病，儿童低危急性淋巴细胞白血病，儿童中高危急性淋巴细胞白血病，儿童单纯性先天性心脏病，儿童复杂性先天性心脏病，中重度传导性神经性耳聋(听觉植入，听力重建)，乳腺肿瘤(四级手术)，宫颈肿瘤(四级手术)，重性精神病，血友病，慢性粒细胞白血病，肺部肿瘤(四级手术)，食道肿瘤(四级手术)，胃部肿瘤(四级手术)，急性心肌梗塞(介入)，脑梗死，脑出血，结肠肿瘤(四级手术)，直肠肿瘤(四级手术)，儿童脑瘫，肝肿瘤(器官移植除外) (四级手术)，胰腺肿瘤(四级手术)，恶性淋巴瘤，胆囊恶性肿瘤(四级手术)，胆管恶性肿瘤(四级手术)，多器官功能障碍综合征(MODS )，肝硬化(失代偿期)，急性重症胰腺炎，甲状腺肿瘤(四级手术)，卵巢恶性肿瘤(四级手术)，脑肿瘤(四级手术)，前列腺肿瘤(四级手术)，骨与软组织恶性肿瘤，子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)，先天性心脏病(成人)（四级手术)，膀胱肿瘤(四级手术)，主动脉夹层和主动脉瘤，单侧下肢动脉硬化闭塞症，下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入)，极低出生体重儿，超级低出生体重儿，重症肺炎，休克，儿童哮喘持续状态，妊娠期高血压疾病，产后出血(介入手术)，胎盘植入，完全性前置胎盘，急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭，艾滋病机会性感染，肾脏肿瘤( 四级手术)，妊娠期血小板减少症，人工关节置换术(单侧)，病毒性脑炎(重症)，化脓性脑膜炎(重症)，耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤，肾上腺肿瘤(四级手术)，新生儿先天性消化道畸形。

3.意外伤害住院补偿政策：

对参保城乡居民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，可纳入城乡居民医疗保险补偿范围。

4.跨年度住院补偿：

跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度补偿标准计算补偿费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不子报销。

5.异地就医直接结算，参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，异地就医可直接办理异地就医相关手续，也可拨打业务经办电话进行备案，申请办理省内异地就医备案登记后，在省内其他市州定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照基本医疗保险、大病保险、医保救助待遇政策在就医地直接结算。（临潭县异地就医备案电话：0941--3125562）

6.大病保险政策：

（1）全省参保的城乡居民政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自付政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数为: 0一1万元(含1万元)报销60%; 1- -2万元(含2万元)报销65%; 2-5万元(含5万元)报销70%; 5一10万元 (含10万元)报销75%; 10万元以 上报销80%。大病保险对城乡居民医贫困人口执行倾斜保障政策，全省参保的农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困供养人员住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自付政策范围内医疗费用超过起付线2500元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，按比例分段递增报销。补偿基数为: 0一1万元(含1万元)报销65%; 1- -2万元(含2万元)报销70%; 2-5万元(含5万元)报销75%; 5一10万元(含10万元)报销80%; 10万元以上报销85%；

（2）将无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围，最高补偿2万元。意外伤害住院与普通住院共用大病起付线累计，不共用大病段内合规费用累计。

（3）对参保的特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口在基本医保政策报销后，政策范围内个人自付医疗费用实施大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点政策。

7.医疗救助政策：

对符合条件的医疗救助对象实行直接救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。

（1）特困人员（孤儿）医疗救助比例100%；

（2）城市全额保障对象，农村一、二类低保对象医疗救助比例75%；城市差额保障对象，农村三、四类低保对象和返贫致贫人口救助比例为70%；

（3）纳入乡村振兴部门防止返贫致贫检测范围的易返贫致贫人口救助比例为60%；

（4）对于不属于特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口的脱贫人口，医疗救助比例为60%，医疗救助比例实行政策渐退。

（5）对符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者政策范围内住院及门诊慢特病门诊医疗费用(可追溯至申请之日前12个月内)，经基本医保、大病保险支付后的年度救助起付标准以上的个人自付部分按60%的比例实行救助，其中，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者为5000元;年度救助限额同直接救助一致。

（6）具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低原则实施救助。医疗救助对象经三重制度支付后，政策范围内个人自付医疗费用（单次）超过6000元以上部分，按照30%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。重点监测对象单次住院医疗费用个人自付超过6000元及其他农村居民单次住院医疗费用 个人自付超过10000元，给民政，乡村振兴局推送信息。

8.下列情形不能享受医保报销政策

（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

（2）自杀、自残的（精神病除外）；

（3）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（5）出国出境就医的；

（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（7）按有关规定不予补偿的其他情形。

　　
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