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临潭县城乡居民医疗保障政策解读

时间：2025-12-29 作者：点击数：

临潭县城乡居民医疗保障政策解读

参加城乡居民医疗保险后，享受的报销待遇包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障待遇。

一、基本医疗保险

（一） 门诊统筹

门诊统筹是指基本医疗保险中把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。城乡居民通过门诊统筹可以报销普通门诊用药、慢性特殊疾病门诊用药和“两病”（高血压和糖尿病）门诊用药三大类费用，具体报销标准是：

1.普通门诊报销标准。城乡居民参保人员每人每年最高限额为160元，用于门诊就诊，在定点医疗机构就医按政策范围内费用90%比例报销，报销年度限额以个人为单位计算，门诊统筹支付限额年度不结转。

2. “两病”门诊报销标准。对未发生靶器官损害但确诊为高血压或糖尿病，需要长期药物治疗的城乡居民参保患者，在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按70%比例支付。其中：高血压患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额为400元/年；糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额为800元/年，同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额为 1200元/年。

3. 慢性特殊疾病报销标准。

甘南州居民门诊慢特病限额表
序号	类别	病种代码	病种名称	城乡居民
序号	类别	病种代码	病种名称	支付比例（%）	支付限额（元）
1	Ⅰ类	M06900	类风湿性关节炎	70	4000
2		M07200	强直性脊柱炎	70	4000
3		M01628	糖尿病伴有并发症(2种以内）	70	3000
4		M01629	糖尿病伴有并发症（3种及以上）	70	5000
5		M01702	甲状腺功能亢进症	70	3000
6		M01701	甲状腺功能减退症	70	2000
7		M01800	苯丙酮尿症	70	14000
8		M01915	克汀病	70	2000
9		M00205	慢性活动性肝炎	70	4000
10		M06201	肝硬化失代偿期	70	10000
11		M04803	脑血管病后遗症	70	3000
12		M03200	重症肌无力	70	5000
13		M02400	阿尔茨海默病	70	4000
14		M02601	脑瘫	70	10000
15		M02500	癫痫	70	4000
16		M02300	帕金森病	70	4000
17		M02101	精神分裂症	70	4000
18		M02103	偏执性情感障碍	70	4000
19		M02105	癫痫性精神病	70	4000
20		M02102	双向障碍	70	4000
21		M02104	分裂情感障碍	70	4000
22		M02106	精神发育迟滞所致精神障碍	70	4000
23		M02207	儿童孤独症	70	4000
24		M02205	器质性精神病	70	4000
25		M02203	躁狂症	70	4000
26		M02202	抑郁症	70	4000
27		M04100	肺源性心脏病	70	4000
28		M05300	慢性阻塞性肺疾病	70	4000
29		M05400	支气管哮喘	70	3000
30		M00101	耐药性结核病	70	4000
31		M00105	肺结核	70	2000
32		M01301	原发免疫性血小板减少症	70	3000
33		M08401	冠状动脉搭桥术后状态	70	4000
34		M08405	具有其他心脏瓣膜置换	70	4000
35		M08402	冠状动脉支架置入术后状态	70	4000
36		M08403	血管支架植入术后状态	70	4000
37		M04600	冠心病	70	3000
38		M04301	慢性心力衰竭	70	6000
39		M03914	高血压（高危）	70	3000
40		M01913	克山病	70	2000
41		M07800	慢性肾功能衰竭	70	10000
42		M07807	慢性肾脏病	70	5000
43		M07600	慢性肾炎	70	5000
44		M07700	肾病综合征	70	10000
45		M07401	股骨骨坏死	70	5000
46		M08800	大骨节病	70	2000
47		M11700	氟骨病	70	2000
48		M00401	布鲁氏菌病	70	2000
49		M00406	包虫病	70	2000
50		M00407	疟疾	70	2000
51		M00408	黑热病	70	2000
52		M00400	其他传染病和寄生虫病	70	2000
53		M11101	砷中毒	70	2000
54		M07101	系统性红斑狼疮	80	8000
55		M07102	系统性红斑狼疮伴并发症	80	10000
56		M01200	血友病	80	60000
57		M00800	白血病门诊治疗	80	10000
58		M01102	再生障碍性贫血	80	20000
59		M07803	血液透析	80	80000
60		M07804	腹膜透析	80	60000
61		M00500	恶性肿瘤门诊治疗	80	10000
62		M00501	恶性肿瘤（放化疗）	80	10000
63		M08300	器官移植抗排异治疗	80	80000
64	Ⅱ类	M03801	风湿性关节炎	70	3000
65		M07106	干燥综合征[舍格伦]	70	5000
66		M07000	痛风	70	2000
67		M08001	女性盆腔炎	70	3000
68		M10500	白癜风	70	3000

城乡居民最多可申报两种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和，即两个病种先按月折算后的可实际报销额度比较大小后取最高+500，此限额两个备案病种均可使用。

全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务（跨省需要异地就医备案）。包括：1.高血压；2.糖尿病；3.恶性肿瘤门诊放化疗；4.尿毒症透析；5.器官移植术后抗排异治疗；6.慢性阻塞性肺疾病；7.类风湿关节炎；8.冠心病；9.病毒性肝炎。10.强直性脊柱炎。

4.国家谈判药品

国家谈判药品是国家医保部门与相关医药企业代表协商谈判，对临床必需、疗效较好，但价格昂贵的药品达成协议支付标准，并纳入医保药品目录管理的药品。谈判药品实行“三定”管理。城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保患者使用谈判药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理。符合谈判药品治疗性用药的参保患者均指定医药机构购药使用，按固定比例70%结算，无起付线，不设年度支付限额。

（二）住院统筹

住院统筹指的基本医保报销报销，是城乡居民参保后，参保费用中有一部分列入住院统筹基金中，一旦参保群众因为疾病住院时，就可以用住院统筹资金对参保人进行统一的支付。具体报销标准是：

住院报销限额按年计算，年度不结转，每人年度累计报销限额10万元。参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用, 起付线标准以下由个人支付，起付线标准以上最高支付限额以下, 在医保基金中按比例支付：

1.州内：

一级医院起付线200元，政策范围内住院医疗费用报销比例95%；

二级医院起付线400元，政策范围内住院医疗费用报销比例88%；

三级医院起付线600元，政策范围内住院医疗费用报销比例84%；

2.省内：

省内异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案人员、异地急诊抢救人员在省内异地定点医疗机构住院的，不降低报销比例，按州内城乡居民基本医疗保险住院政策报销；

转诊转院人员在省内异地定点医疗机构住院的，报销时，起付标准按州内起付标准的基础上提高400元，报销比例降低6%。具体为:省内异地一、二、三级医疗机构住院起付线为600元、800元、1000元;报销比例为89%、82%、78%;

私自外出省内异地人员报销比例在州内报销比例的基础上降低12%，起付线为600元、800元、1000元。

3.省外：

跨省异地安置异地长期居住、常驻异地工作备案人员、异地急诊抢救人员在省外定点医疗机构住院的，不降低报销比例，按州内城乡居民基本医疗保险住院政策报销；

跨省转诊转院人员在省外定点医疗机构住院的，报销时，起付标准按州内起付标准的基础上提高400元，报销比例降低9%，具体为:跨省异地一、二、三级医疗机构住院起付线为600元、800元、1000元;报销比例为86%、79%、75%；

私自外出跨省异地就医人员报销比例在州内报销比例的基础上降低20%，起付线600元、800 元、1000 元。

城乡居民参保人员因急救抢救发生的医疗费用纳入医保报销范围，占用住院的年度累计限额。取消参保人员在一、二、三级医疗机构二次住院开始起付标准降低50%的政策，二次住院开始不降低起付标准，执行州内、省内异地、跨省异地一、二、三级医疗机构起付标准。

二、大病医疗保险

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，切实减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。

大病保险保障对象为全县城乡居民基本医疗保险参保人员。城乡居民参保人员在定点医疗机构同一年度内发生的政策范围内住院医疗费用、门诊慢特病治疗费用，经城乡居民基本医保报销后达到大病保险起付标准以上的费用，大病保险按规定予以报销。

（一）全省大病保险起付标准为5000元，特困人员、孤儿、城乡低保对象和农村返贫致贫人口大病保险起付标准为2500元。

（二）大病保险起付标准以上的政策范围内费用0—1万元(含1万元)报销60%；1—2万元(含2万元)报销65%；2—5万元(含5万元)报销70%；5—10万元(含10万元)报销75%；10万元以上报销80%。对特困人员、孤儿、城乡低保对象和农村返贫致贫人口大病保险支付比例在普通群众报销基础上提高5个百分点。

（三）城乡居民大病保险不设年度最高支付限额。

三、医疗救助

医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。包括：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）、城乡低保对象、农村返贫致贫人口、纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，下同）、过渡期内不属于特困人员、孤儿、城乡低保对象、农村返贫致贫人口农村易返贫致贫人口的已脱贫人口（以下简称过渡期内的已脱贫人口)、城乡低保边缘家庭成员、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。

对特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行直接救助。

对符合条件的医疗救助对象实行直接救助，不设年度救助起付标准，一般疾病年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。

（一）特困人员、孤儿按100%的比例实行救助；

（二）城市全额保障对象，农村一、二类低保对象和农村返贫致贫人口按90%的比例实行救助；

（三）城市差额保障对象，农村三、四类低保对象和农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）按75%的比例实行救助；

（四）城乡低保边缘家庭成员按照70%的比例实行救助；

（五）对不属于以上对象类别的脱贫人口，医疗救助比例实行政策渐退，2025年按20%的比例实行救助；

（六）医疗救助对象经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过8400元以上部分，按照60%的比例实行二次倾斜救助，二次救助不计入年度救助限额。

四、不能享受医保报销政策的情形

（一）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

（二）自杀、自残的（精神病除外）；