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临潭县城镇职工医疗保障政策解读

时间：2025-12-29   作者： 点击数：  

临潭县城镇职工医疗保障政策解读


职工医保统筹基金年度最高支付限额：在一个职工医保年度内，职工社会医疗保险统筹基金对参保人员住院发生的符合规定范围内的医疗费用，累计最高支付限额为8万。

职工大额医疗补助基金年度最高支付限额：在一个职工医保年度内，城镇职工大额医疗补助基金累计支付参保人员就医医疗费用的最高限额为年度不封顶。

公务员补助基金年度最高支付限额：在一个医保年度内，公务员补助基金累计支付最高限额为18万。

一、普通门诊

职工门诊统筹

人群

医疗机构

起付线

报销比例

基金支付最高限额（元）

在职

一级及以下医疗机构

200

70%

2500

二级医疗机构

65%

三级医疗机构

60%

退休

一级及以下医疗机构

200

75%

二级医疗机构

70%

三级医疗机构

65%

1.起付标准：一个自然年度内，起付标准200元。（起付标准为年度累计起付标准，对未达到起付线的普通门诊政策范围内医疗费用要累计计算)

2.职工普通门诊（不占用住院年度内统筹基本医疗费用封顶8万元，不与住院共同累计。职工门诊统筹与住院统筹限额互不影响，故此将职工门诊统筹的报销单列出来。

3.参保人员新参保的缴费后当月即可享受门诊统筹报销待遇；中断缴费（暂停参保）的参保人员补缴医疗保险费后，从缴费当月起可享受门诊统筹报销待遇，用人单位及职工欠缴3个月职工医保费，停止享受普通门诊报销待遇。（此待遇享受限制条件与现行系统住院待遇封锁条件一致)。

二、住院

（一）基本医疗保险

基本医疗保险

人群

医疗机构

起付线

报销比例

基金支付最高限额（元）


在职退休

一级及以下医疗机构

100

95%

8万

二级医疗机构

600

94%

三级医疗机构

800

93%

[1]起付线：起付线，每次都收。二级和二级以上医疗机构住院。一级和未定级起付线不变；二级医疗机构从第二次住院每次递减100，最低不低于300；三级医疗机构起付标准每次递减100，最低不低于500；

[2]住院医疗费用报销按基本医疗费用不分段，年度最高报销金额为8万。

[3]在职，退休职工，不分本地或省内异地就医，报销比例按照医疗机构等级：一级及以下医疗机构报销比例95%，二级医疗机构报销比例94%，三级医疗机构报销比例93%；

[4]甘南州内（藏，中医院）发生的政策范围内针灸推拿，手法复位，夹板固定，拔火罐等藏中适宜技术和中药饮片报销费用提高5%；

跨省异地就医说明

跨省异地就医分类：异地安置、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转外就医、临时外出、其他跨省临时外出人员

异地就医政策待遇如下：

[1]普通住院执行省内无异地起付标准、报销比例执行本地政策；

[2]跨省异地：

 1.备案类型为：异地安置、异地长期居住人员、常驻异地工作人员时，执行本地的报销政策；

 2.备案类型为：转外就医，报销比例降低9%；

 3.备案类型为：临时外出、其他跨省临时外出人员或无备案时，报销比例降低20%；

（2）公务员医疗补助

公务员医疗补助基金主要用于城镇职工基本医疗保险基金支付后由个人负担且符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的住院医疗费用补助。年度内累计最高公务员补助支付限额为18万元。

1.统筹范围内：经基本医疗报销后的段内自付部分+起付线进入公补按照95%进行报销；

2.超统筹：基本医疗保险最高支付限额以上符合政策范围内费用+起付线进入公补段按照98%进行报销；

3.取消公务员床位费补助政策；

公务员医疗补助基金主要用于城镇职工基本医疗保险基金支付后由个人负担且符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的住院医疗费用补助。年度内累计最高公务员补助支付限额为18万元。

公补范围

报销比例

其他说明

起付线

95%

包含：

1.基本医疗起付线、统筹段内自付部分；

2.超统筹封顶自付部分（统筹8万以上部分也进入公务员补助）

公补合规费用 = 基本医保起付线 + 统筹自付 + 超封顶自付；

公务员的报销顺序为：基本医疗统筹基金 - 公务员补助基金 -大额保险基金。 1.如果统筹未使用完，公务员对统筹报销后的起付线+个人自付部分进行补充报销。2.如果统筹使用完了，公务员未使用完，先在公务员基金报销后，个人自付部分再大额基金报销。3.如果统筹与公务员使用完了，直接到大额基金报销。

统筹范围内

95%

超统筹

98%

（3）大额医疗补助

参保人员在一个统筹年度内，符合 “三个目录”的医疗费用部分，经由公务员补助医疗报销后的自付部分，由大额医疗互助基金按规定支付。

阶梯式报销：参保职工发生住院费先报销基本医疗和公务员补充医疗期间公务员补充医疗和大额医疗可以同时报销。（即职工每次住院的自付费用都可以由大额医疗保险支出）

大额医疗保险

人群

0-20000(含2万)

20000-70000（含7万）

70000以上~

基金支付年度限额（元）

职工

90%

95%

98%

不封顶

1.统筹段内：符合政策范围内费用经基本医疗保险、公补报销后统一按照85%进行报销；

2.超统筹：基本医疗保险最高支付限额以上符合政策范围内费用进入职工大额按照0-20000（含20000）报销比例90%，20000-70000（含70000）报销比例95%，70000以上报销比例98%；

3.公务员：大额合规费用=合规费用-基本医疗-公补；

非公务员：大额合规费用=合规费用-基本医疗；

备注：起付线进去公补进行报销，但不进入大额；

（4）外伤住院

本地、省内、跨省的外伤住院政策同职工普通住院的本地、省内、跨省政策一致，共用普通住院年度报销限额，省内外伤住院无需异地备案即可按临时外出政策联网直接结算，跨省需要办理异地备案，同普通住院一样按照备案类型判断待遇政策，需同步配置承诺制备案政策。

（5）急诊、急诊转住院

将职工参保人员因急救抢救发生的医疗费用纳入医保报销范围。占用住院的年度累计限额，具体报销政策如下:

职工：急诊、急诊转住院、异地中心报销和本地、异地联网结算按本地普通住院政策执行，但不设置起付线，不累计住院次数，占用住院的年度累计限额，且同步开通省内、跨省异地就医无需异地备案即可直接结算的业务。（虽同普通住院政策，但不涉及承诺制备案，因急诊和急诊转住院都是无需备案（视同备案）即可直接结算。）

三、慢性病特殊病种门诊

职工：可申报三种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：三个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和，即三个病种先按月折算后的可实际报销额度比较大小后取最高+500，此限额三个备案病种均可使用。

（一）统一纳入病种（63种）：Ⅰ类63种；

（二）选择性纳入病种（5种）：II类5种；

甘南州职工门诊慢特病限额表

序号

类别

病种代码

病种名称

职  工

支付比例（%）

支付限额（元）

1


















Ⅰ类

M06900

类风湿性关节炎

85

6000

2

M07200

强直性脊柱炎

85

6000

3

M01628

糖尿病伴有并发症(2种以内）

85

5000

4

M01629

糖尿病伴有并发症（3种及以上）

85

7000

5

M01702

甲状腺功能亢进症

85

3000

6

M01701

甲状腺功能减退症

85

2000

7

M01800

苯丙酮尿症

85

14000

8

M01915

克汀病

85

2000

9

M00205

慢性活动性肝炎

85

6000

10

M06201

肝硬化失代偿期

85

10000

11

M04803

脑血管病后遗症

85

5000

12

M03200

重症肌无力

85

5000

13

M02400

阿尔茨海默病

85

4000

14

M02601

脑瘫

85

10000

15

M02500

癫痫

85

4000

16

M02300

帕金森病

85

4000

17

M02101

精神分裂症

85

4000

18

M02103

偏执性情感障碍

85

4000

19

M02105

癫痫性精神病

85

4000

20

M02102

双向障碍

85

4000

21

M02104

分裂情感障碍

85

4000

22

M02106

精神发育迟滞所致精神障碍

85

4000

23

M02207

儿童孤独症

-

-

24

M02205

器质性精神病

85

4000

25

M02203

躁狂症

85

4000

26

M02202

抑郁症

85

4000

27

M04100

肺源性心脏病

85

5000

28

M05300

慢性阻塞性肺疾病

85

5000

29

M05400

支气管哮喘

85

3500

30

M00101

耐药性结核病

85

6000

31

M00105

肺结核

85

3000

32

M01301

原发免疫性血小板减少症

85

5000

33

M08401

冠状动脉搭桥术后状态

85

6000

34

M08405

具有其他心脏瓣膜置换

85

6000

35

M08402

冠状动脉支架置入术后状态

85

6000

36

M08403

血管支架植入术后状态

85

6000

37

M04600

冠心病

85

5000

38

M04301

慢性心力衰竭

85

7000

39

M03914

高血压（高危）

85

5000

40

M01913

克山病

85

2000

41

M07800

慢性肾功能衰竭

85

10000

42

M07807

慢性肾脏病

85

6000

43

M07600

慢性肾炎

85

6000

44

M07700

肾病综合征

85

10000

45

M07401

股骨骨坏死

85

6000

46

M08800

大骨节病

85

2000

47

M11700

氟骨病

85

2000

48

M00401

布鲁氏菌病

85

2000

49

M00406

包虫病

85

2000

50

M00407

疟疾

85

2000

51

M00408

黑热病

85

2000

52

M00400

其他传染病和寄生虫病

85

2000

53

M11101

砷中毒

85

2000

54

M07101

系统性红斑狼疮

90

8000

55

M07102

系统性红斑狼疮伴并发症

90

10000

56

M01200

血友病

90

60000

57

M00800

白血病门诊治疗

90

10000

58

M01102

再生障碍性贫血

90

20000

59

M07803

血液透析

90

80000

60

M07804

腹膜透析

90

60000

61

M00500

恶性肿瘤门诊治疗

90

10000

62

M00501

恶性肿瘤（放化疗）

90

10000

63

M08300

器官移植抗排异治疗

90

80000

64

Ⅱ类

M03801

风湿性关节炎

85

5000

65

M07106

干燥综合征[舍格伦]

85

7000

66

M07000

痛风

85

2000

67

M08001

女性盆腔炎

85

3000

68

M10500

白癜风

85

3000

截至目前，全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务。包括：1.高血压、2.糖尿病、3.恶性肿瘤门诊放化疗、4.尿毒症透析、5.器官移植术后抗排异治疗、6.慢性阻塞性肺疾病、7.类风湿关节炎、8.冠心病、9.病毒性肝炎、10.强直性脊柱炎。

四、国家谈判药品

国家谈判药品是指国家层面牵头进行价格谈判并纳入国家医保目录的药品，谈判药品实行“双通道”管理机制。城镇职工基本医疗保险参保患者使用谈判药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理。符合谈判药品治疗性用药的参保患者均指定医药机构购药使用。

人员类别

医疗类别

政策描述








城镇职工




住院

住院期间使用谈判药品：

本地、异地参保患者住院使用谈判药品均不需单独审批，与其他住院费用一同结算。

城镇职工：先由个人先自付20%，再按乙类药品结算。

（假设：谈判药品100元，个人先自付20%=20元，再按乙类药品（先自付10%）即80*0.1=8元，共即个人先自付金额 =20+8=28元；可理解居民住院使用谈判药品，其先自付比例为28%）。




谈判药门诊

门诊使用谈判药品：

参保患者门诊使用谈判药品，实行单独审批，单独结算。门诊未经审核备案使用谈判药品，按全自费计算！

属于特殊疾病门诊或门诊慢特病病种范围的,不挤占特殊疾病门诊或门诊慢特病限额,但不得重复享受特殊疾病门诊或门诊慢特病报销政策;不属于特殊疾病门诊或门诊慢特病的,按支付比例单独结算。

城镇职工：按固定比例70%结算，无起付线，不设年度支付限额。

谈判药门诊自2023年1月1日起，执行省内无异地政策，只需进行谈判药品备案，无需异地备案；

五、生育医疗费用待遇

甘南州基本医疗和生育报销已合并实施，生育保险按照定额支付，使用基本统筹基金支付，但是不占用60万的最高限额（统筹8万，大额不封顶，公务员补助18万）

（一）生育医疗费用待遇。甘南州职工生育医疗费按定额结算，其定额标准如下：

甘南州生育业务类别分类（统一制定）

定额

生育门诊

51M002

取环

2000

51M003

放环

600

51M004

产前检查

2000

生育住院

52M001

正常产

4000

52M002

难产

5000

52M004

剖宫产

6000

52M019

3个月以下流产，引产

1500

52M019

3个月以上4个月以下流产，引产

2500

52M019

4个月以上6个月以下流产，引产

3000

52M019

6个月以上流产，引产

4000

52M010

输卵管结扎术

3000

52M009

输卵管复通术

4000

52M011

输精管结扎术

2000

52M014

输精管复通术

3000

52M013

生育并发症

见生育并发症

生育并发症

BP96400

因宫外孕终止妊娠的手术费用

8000

BO72100

产后大出血治疗费用

6000

BO45900

胎盘早剥手术费用

4000

BO86800

产褥期感染治疗费用

5000

BO99000

妊娠合并贫血治疗费用

3000

BO24300

妊娠合并糖尿病治疗费用

3000

BO10000

妊娠合并高血压治疗费用

5000

1.生育待遇：当月缴费次月享受；生育津贴：本地连续缴费12个月，可享受生育津贴；

2.除以上所列生育期间并发症外的其他妊娠合并症均按照定额5000元结算;

3.用人单位男性职工配偶未就业的享受生育医疗费用待遇：4000元

4.多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，生育医疗报销费用增加1000元；

5.职工生育不区分联网实时结算和中心零报，按定额报销，超出定额的按照最高定额标准报销，低于定额标准的按照扣除自付部分后，按照100%报销；

6.职工生育住院并伴有生育并发症的情况下：按照生育住院病种定额及生育并发症定额之和进行报销；
例如：一患者剖宫产并伴有产后大出血，住院符合政策范围内费用：按照剖宫产定额6000及产后大出血定额6000之和12000作为定额进行报销；

其他说明：从2023年1月1日起，开通甘南州参保人员生育住院费用省内异地直接结算，无需备案，报销政策与参保地相同。

（二）辅助生殖类。将部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳人基本医疗保险和工伤侈险基金支付范围

1.定点医疗机构范围。将获得甘肃省卫生健康委员会批准开展辅助生殖技术的兰州大学第一医院、兰州大学第二医院和甘肃省妇幼保健院(甘肃省中心医院)、联勤保障部队第940医院4家医疗机构作为甘肃省辅助生殖诊疗门诊定点医疗机构，参保人员在以上定点医疗机构发生的辅助生殖类医疗服务项目费用按照相关规定直接结算，在非定点医疗机构发生的辅助生殖类医疗服务项目费用医保基金不予支付。

2.基金支付政策

（1）参保员享受基本医疗保险待遇时，不设基金起付标准，基本医疗保险报销比例为60%，不挤占门诊统筹、门诊共济基金限额。

（2）参保人员享受工伤保险待遇时不区分甲、乙类。

六、生育津贴

生育津贴以职工所在用人单位上年度职工医疗保险月平均缴费基数为基数，按照女职工生育实际享受产假和职工实际享受计划生育手术休假的天数计发，由用人单位统一领取。用人单位在女职工生育休假期间发放工资高于上年度职工医疗保险平均缴费基数时，不再发放生育津贴。发放工资低于上年度职工医疗保险平均缴费基数时，实际发放与上年度职工医疗保险平均缴费基数的差额为基数，发放生育津贴。

计算公式为：实际计发数=月平均缴费基数（元）/30（天）x假期天数

生育津贴的发放标准按以下天数执行：

女职工生育享受 180 天的产假，难产的（包括剖官产）增加产假 15 天,生育多胞胎的每多生育 1 个婴儿增平加产假 15 天。

七、长期护理保险

为贯彻落实《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度指导意见》，长期护理保险是为长期失能人员享受基本生活照料与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险。2020年7月甘南州城镇职工长期护理保险正式启动实施，2020年10月，国家医保局确定甘南州为甘肃省唯一国家级试点城市。为进一步扩大宣传，切实减轻因年老、疾病、失智、重度伤残等导致失能职工家庭长期护理的经济负担，不断增强人民群众共享发展的获得感和幸福感，现就城镇职工长期护理保险有关政策情况说明如下：

（一）申请条件

1.参加了甘南州城镇职工基本医疗保险参保人员，因年老、疾病、失智、伤残等导致失能，经过治疗不能康复，丧失生活自理能力六个月以上的，可以申请长期护理保险待遇；

2.参保人员申请长期护理保险待遇时，应当连续参保缴费2年以上，享受待遇期间应当按照个人缴费标准继续缴费；

3.2020年1月1日前已经参加了甘南州城镇职工基本医疗保险，且连续两年没有中断缴费的参保者(退休不缴费的参保人员除外)。

（二）申请方式

参保人员因年老、疾病、失智、伤残等导致长期失能，生活不能自理，需要长期护理，在申请享受长期护理保险待遇时，可通过线上、线下二种方式进行申请；

1.服务网点现场申请。向居住地所在州县人保财险服务网点(附后)受理窗口书面提出申请；

2.系统平台线上申请通过下载手机APP提出申请。

（三）失能评定标准

评估人员和专家根据《长护失能等级评估表》对被评估人员日常生活能力打分，将各项评分相加得到总分，总分范围为0-100分，分数越低代表失能程度越重。

等级划分标准为：

1.正常：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；

2.轻度失能：65-95分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；

3.中度失能：45-60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；

4.重度失能：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料

（四）待遇保障水平

根据州医保局、州财政局有关优化长期护理保险政策的相关要求，采取“基础护理服务+专业护理服务”双规支付体系。其中重度失能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级居家和机构护理月支付标准原基数测算比例统一下调10%，中度失能按原标准执行。

1.基础护理服务

（1）基础护理服务范围。参保人员选择居家护理的，可由其指定的居家护理服务人员提供基础护理服务。

（2）基础护理服务待遇。参保人员选择居家护理的，基础护理服务待遇以失能等级对应的月护理基准费用为基数，按照80％的比例，由长期护理保险基金实行定额支付，具体待遇标准为：中度失能804元/月/人，重度失能Ⅰ级1316元/月/人，重度失能Ⅱ级1462元/月/人，重度失能Ⅲ级1608元/月/人。参保人员指定的居家护理服务人员通过规范化培训的，其基础护理服务待遇为：中度失能1005元/月/人，重度失能Ⅰ级1646元/月/人，重度失能Ⅱ级1828元/月/人，重度失能Ⅲ级2010元/月/人。

2.专业护理服务

（1）专业护理服务范围。参保人员选择居家护理的，在享受基础护理服务基础上，可自愿选择由居家上门类定点护理机构提供专业护理服务。

（2）专业护理服务待遇。参保人员选择居家护理的，专业护理服务待遇根据失能等级不同，由长期护理保险基金实行限额支付，具体待遇标准为：中度失能不超过3次/月/人，重度失能不超过6次/月/人。

居家上门类定点护理机构提供的专业护理服务，实行按次计费，每次服务时长不少于1小时，计费标准为150元/次。

甘南州医保局将根据全州经济社会发展水平、长期护理保险基金运行情况、护理费用增长幅度等因素，适时调整支付标准和服务项目。本方案自2025年6月1日起施行。

（五）申请所需资料

1.甘南州城镇职工长期护理保险失能等级评定申请表及承诺书；

2.申请人有效身份证(或户口本)原件和复印件1份；

3.代理人有效身份证(或户口本)原件和复印件1份；

4.申请人为代理人，应提供委托书原件《申请人授权委托书》并加盖手印；

5.申请人社保卡原件和复印件1份；

6.有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制医学检查(检验)报告、入出院记录等完整病历材料的复印件。

（六）有下列情形之一的，不予受理失能评定申请

1.未参加甘南州城镇职工基本医疗保险长期护理保险的；

2.城镇职工基本医疗保险连续参保缴费未达到2年(含)以上的；

3.丧失生活自理能力持续不足6个月的；

4.申报材料不全或提供虚假材料的；

5.距上次评定结论作出未满6个月的。

（七）有下列情形之一的，长期护理保险费用基金不予赔付

1.自杀，自残的(精神病除外)；

2.斗殴、酗酒，吸毒(服毒)等行为所致伤的；

3.工伤、交通事故、群体性中毒事故、医疗事故等明确由第三方负担的；

4.出国(境)发生的护理费用；

5.突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人的长期护理费用；

5.按有关规定不子支付的其它情况。

（八）失能评定程序

申请→审核→信息采集、自动生成、评定结论→公示→评定结论送达

1.参保人员通过线上、线下申请后，人保财险公司将通过电话或短信的方式通知申请人(或其合法委托人)信息采集的具体时间、地点。并要求信息采集过程中必须有一名法定监护人或直系亲属在场；

2.评估员信息采集时，全程录音录像；

3.评估结果将在申请人现住地社区进行公示，公示时间为7天；

4.公示无异议的，在失能评定结论作出后的10个工作日内我公司将失能评定结论送达申请人，并签字确认。公示有异议的，可在收到评定结论5个工作日内向我公司服务网点提出复评申请；

5.失能等级评定结论，在受理申请后30个工作日内作出。因自然灾害、申请人突发疾病等不可抗力因素造成本次评估工作无法完成的，评定结论时限适时延期。

八、医疗保险基金不予报销的费用

1.非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

2.自杀、自残的（精神病除外）；

3.斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

4.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

5.出国出境就医的；

6.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

7.按有关规定不予补偿的其他情形。


　　
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