临潭县人民政府

政策

政府信息公开指南

政府信息公开制度

法定主动公开内容

政府信息公开年报

政府依申请公开

乡镇街道部门单位

重点领域公开

临潭县2022年度医疗保障工作总结及下一步工作打算
2023-06-06   作者：佚名 点击数：  

临潭县2022年度医疗保障工作总结及下一步工作打算


2022年，是全面实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的关键之年，这一年，我县医疗保障工作在县委、县政府的正确领导和省州医保主管部门的大力支持下，坚决贯彻落实党中央和省、州、县关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，坚持以人民健康为中心，以“抓作风、强管理、提效能、稳推进、可持续”的总体工作思路，把群众的需要放在优先发展的战略位置，切实强化工作、责任、政策“三落实”，全方位、全周期的为群众提供服务，扎实有效的开展了一系列惠民生暖民心的医保工作，为全县医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。现就2022年全县医疗保障工作总结如下：

一、重点工作开展情况

（一）不断巩固参保扩面。2022年城乡居民医疗保险个人筹资标准为900元/人（其中:个人缴费320元/人、中央、省、县三级财政补助580元/人），截止11月初，全县城乡居民共计参保139269人，个人基金征缴4456.61万元，2021年底我县常住人口为12.7万人，参保率为109.66%，圆满完成了参保及征缴任务。2022年截止11月，全县有参保单位251个，城镇职工共计参保9311人（在职7492人，退休1819人），参保扩面的不断巩固为参保患者享受医保各项待遇奠定了坚实基础。

（二）医保基金平稳运行。2022年截止11月，一是城镇职工基本医疗保险基金收入3617.63万元，公务员补助收入1127.7万元，大病补助收入73.19万元，长期护理保险收入206万元，截止11月初，城镇职工医保基金支出669.35万元。其中住院支出72.7万元，门诊刷卡支出596.65万元，二是州医保局下拨城乡居民基本医疗保险基金1400万元，城乡居民住院医疗费用基本医保报销14165人次5257.05万元，大病保险报销1733人次622.41万元，医疗救助报销6335人次691.9万元，普通门诊报销68099人次348.32万元。

（三）医疗保障能力不断提高。一是深化支付方式改革。以总额预付为基本，不断推进DIP支付方式改革,制订临潭县DIP支付方式改革实施方案，成立专门领导小组，明确目标任务、路径方法和各自责任，扎实有效推进支付方式改革工作，组织举办了甘南州DIP支付方式改革三年行动巡回指导临潭培训会，在县一院、县二院及中医院积极实施DIP支付方式改革，逐步在全县范围内推开，有力促进医疗机构诊疗行为规范，极大提升医疗机构服务水平，提升医保基金使用效率。二是进一步规范城乡居民慢特病管理服务。严格要求各级定点医疗机构对慢特病的城乡居民做到及时发现，及时纳入慢特病管理，对患有高血压和糖尿病符合“两病”指症的，及时纳入门诊“两病”管理，及时结报。截止11月初，城乡居民门诊慢特病报销9062人次406.94万元，“两病”门诊报销395人次2.22万元。三是严格落实城镇职工慢特病报销政策。2022年累计收到71份职工慢特病报销申报材料，其中评审合格60份，城镇职工累计享受慢特病待遇75人次43.59万元。四是提供优质高效的异地就医备案服务。参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，异地就医（职工省外）可直接办理异地就医相关手续，也可拨打业务经办电话进行备案，且备案工作采取“马上办、简化办”，真正为广大群众提供优质高效的服务，切实为异地就医患者提供便利。五是不断推进城镇职工长期护理保险工作。我县长期护理保险由人保财险公司承办，经过两年多的运行，截止2022年8月底享受待遇24人，累计待遇支出21.04万元，9月份职工长期护理保险提标扩面后，我局按照州局要求，在全县各参保单位进行了广泛宣传，并对中度失能人员进行了摸底，目前已有55名职工申报，54名已通过专家委员会评审，其中重度失能46人，中度失能4人，4位失能人员现已去世，现在已享受待遇36名，18名从11月份开始享受长期护理保险待遇。五是多举措推进国家谈判药品及药品带量采购工作。进一步督促各定点医疗机构进行药品集中带量采购，完成相应的药品采购量，确保药品集中带量采购工作有序推进，切实将国家以量压价惠民政策落到实处。积极宣传谈判药品有关政策，进一步完善谈判药品经办流程，对现已上报使用谈判药品的人员信息严格按照相关要求进行审核，用药按照“三定”规定执行，2022年截止11月初，国家谈判药品累计报销79人次63.93万元。六是深入推进重特大疾病医疗救助工作。我县严格贯彻落实省、州有关重特大疾病医疗保险和救助文件精神，9月初我县第一例依申请救助对象待遇享受成功办结，成为州内首例，为进一步推进重大疾病依申请救助工作，积极联系民政部门几次召开联席会议，商讨推进重大疾病依申请救助工作，筛选出2021年2月25日至2022年9月25日共6391条自付大于2000元的数据下发到各乡镇，经各乡镇调查核实，目前已有44例申请民政部门审核，此项工作正在进行当中，同时也逐步开展职工重大疾病依申请救助工作。

（四）医保经办水平不断提高。一是转变工作作风，提高业务经办水平。加强各定点医药机构医保经办窗口业务人员业务学习，对各定点医药机构业务经办人员进行了医保业务能力提升培训，严格按照政策要求抓好工作落实，不断提升业务经办水平，优化医保服务能力，有效推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式结算、一窗口办理、一单制结算”落实；二是我局始终以“群众满意”为宗旨，围绕“转变工作作风、优化办事流程、提高办事效率、提升服务能力”的工作目标，不断提升服务质量，优化医保经办流程，在政务大厅医保经办窗口严格落实“好差评”制度，通过对线上及线下办理的业务全覆盖进行“好差评”评价，不断提高人民群众对医疗保障服务的满意度；三是进一步推广医保电子凭证激活应用。我局借鉴兄弟县市关于医保电子凭证的“四进”方案，结合临潭实际，通过政府办印发了关于加快医保电子凭证推广应用工作的通知，同时从参保职工、乡镇村社、定点医疗机构和定点零售药店四个方面实现参保人员调度全覆盖，做到无缝隙对接。并成立医保电子凭证推广应用工作组，深入乡镇、医药机构和参保单位，现场检查指导医保电子凭证宣传推广情况，督促整改工作推进中遇到的困难问题。四是不断深化医疗保障制度改革，推进“放管服”改革从优化流程、简化手续，到整合窗口、下放权限，再到延伸服务、帮办代办，越来越多事项在乡镇就能实现“一网通办”“一窗通办”，从打通“最后一公里”到延伸至“最后一米”，参保群众幸福感和满意度不断提升。

（五）不断强化医保基金监管。一是创新监管方式，强化基金监管。不断规范医保经办行为，按照“谁审核、谁负责”的要求，严格审核把关，不断强化服务监管；二是持续深入开展打击诈骗医保基金专项整治行动，通过开展现场突击检查、住院病历全覆盖复核、出院患者电话回访抽查等多种方式，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”，严厉查处医疗保障领域违法违规行为，今年累计约谈医疗机构负责人32人次，不予拨付违规基金274464.12元；三是聚焦医保基金监管重点领域，深化打击欺诈骗保工作的广度和深度，对全县定点零售药店开展综合督查，要求各药店对照医保各项规定，建立健全医药台账，规范运转“进销存”系统，为参保群众提供规范、优质、价廉、便捷的医药医保服务。将个别参保职工在各药店频繁大额刷卡的数据进行比对分析，通过调查核实，对个人频繁大额刷卡行为进行定性。截止11月初，中止医保服务协议2家；追回医保基金63302.4元；行政罚款93537.63元；暂停个人医疗费用联网结算11人。

（六）实现巩固医保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。一是持续做好参保缴费，确保低收入人口参保全覆盖。截止2022年11月初，全县低保对象、特困人员、脱贫人口等低收入人口参保60958人（本地参保59031人，异地参保1927人），低收入人口参加基本医疗保险实现全覆盖，对新增低收入人口实施动态参保管理。二是落实分类资助政策，确保低收入人口参保资助全覆盖。根据上级医保部门决策部署，2022年执行全省统一的分类资助政策，截止2022年11月初，累计资助特殊困难群体58434人695万元。其中资助脱贫户、监测户、边缘户、低保户55694人631万元；资助农村特困供养人员及孤儿1180人37.8万元；资助城市差额、特困供养人员、孤儿1521人24.6万元；资助集中供养人员(特困37人，孤儿2人)1.2万。资助70岁以上老人8746人279.9万元。参保资助政策的实施极大的减轻了低收入人口个人缴费负担，使参保群众切实感受到了党和政府的医保政策关怀。三是落实三重保障待遇，确保低收入人口待遇政策全享受。2022年截止11月初，农村低收入人口住院医疗费用基本医保报销6293人次2352.66万元，大病保险报销903人次302.46万元，医疗救助报销6333人次691.77万元，普通门诊报销31169人次157.32万元，门诊慢特病报销3847人次285.09万元，“两病”门诊报销126人次0.69万元，低收入人口整体保障水平稳定。四是落实“一站式”结算服务，确保群众不因费用问题影响就医。全县共有24家定点医疗机构，严格落实基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，县域内各级医疗机构全部实施“一站式、一票制”即时结算。我县严格实施定点医疗机构周转金制度，2022年拨付四家县级定点医疗机构预付金350万元（县一院200万元、县二院、中医院、妇幼保健院各50万元），按照全省统一医保信息系统，实现对账月结，业务财务一体化支付，每月及时拨付医疗机构报销费用。五是建立巩固医保扶贫成果机制。严格落实“四个不摘”要求，继续加强对脱贫不稳定户、边缘易致贫户及其他农村低收入人口的监测，2022年截止目前，向民政、乡村振兴部门推送重点监测对象信息680条。

（七）医保政策知晓度不断提高。结合“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动，联合医疗机构分别在城关、新城、冶力关、王旗等乡镇开展了4轮集中宣传及义诊活动，累计发放各类宣传资料2万余份，现场咨询解答1500余人次，发放口罩5000个，取得良好的宣传效果，并组织各定点医药机构以点带面进行了广泛宣传，群众对医保政策的知晓率和满意度进一步提高。紧紧围绕“参保如何办、报销怎么办”等群众关心的问题，通过定点医疗机构、包村干部、健康专干、医保干事在各乡镇（社区）、各医疗卫生机构设置宣传栏、张贴宣传册，通过各种途径，广泛宣传城乡居民基本医疗保险政策，印制《城乡居民基本医疗保险政策宣传册》3.3万份发往各乡镇进行广泛宣传医保缴费及待遇保障政策，群众对医保政策的知晓率和满意度进一步提高。

（八）打好医保战“疫”，积极应对疫情防控。面对新形势下的疫情防控，我局严格按照县委、县政府关于新冠肺炎疫情防控的决策部署，立足医疗保障职能和保障疫情防控大局，坚决把疫情防控工作摆在突出位置，按月及时拨付疫苗接种机构新冠疫苗接种费。向新冠肺炎定点医疗机构临潭县第一人民医院拨付专项基金200万以保证费用报销，同时要求各定点医疗机构，做好相关药品采购工作，截止11月初，拨付21家疫苗接种机构疫苗接种费6.74万人次53.9万元。

二、存在的困难问题

（一）基金监管人才紧缺。因专业人才紧缺，基金监管方面力量更是薄弱，监管存在一定的风险。随着全省医保信息平台建设工作的推进，医保信息业务编码贯码工作的开展，大量工作需要信息专业化人才进行处理维护，因缺乏信息专业人才，信息管理工作被动滞后。

（二）医疗机构缺乏医保经办专业人员，单病种付费方式推进缓慢。乡镇卫生院及县级医疗机构由于人员紧缺，承担医保工作的业务人员大多为临聘人员或由其他人员兼职，且人员更换频繁，造成业务经办一直处于学习阶段，医保基金管理存在一定风险。随着DIP支付方式三年行动的实施，要求各级定点医疗机构实施单病种付费，受传统支付方式的影响，定点医疗机构单病种付费执行需逐步推行，并加以完善。

（三）医保政策宣传还有待加强。一是宣传方式单一，受地域影响，宣传不便。前期宣传主要通过印制宣传册、展板等方式进行，形式单调，内容繁杂，部分文化程度偏低的群众看不懂，同时有地域影响，山大沟深，一定程度上影响了医保政策的有效宣传；二是部分患病群众存在“小病大治”现象。由于“先诊疗后付费”政策的实施，群众住院起付门槛大幅降低，可以门诊治疗的，却进行了住院治疗，不仅造成了医疗资源的浪费，而且加大了医保基金的支出。三是随着医疗保险筹资额逐年增加，仍需加大宣传力度，在提高满意度的同时保持参保率稳定。

三、2023年工作思路

2023年我县医疗保障工作坚持以促进医疗保障事业发展为主线，以打造群众满意的医疗保障服务为目标，以加强经办机构监管、规范经办管理服务为重点，在提升医疗保障服务能力上挖掘新潜力，在转变医疗保障服务方式上寻求新突破，在增强群众获得感和幸福感上取得新成效，主要有以下六个方面：

（一）提升医保公共管理服务能力。一是继续扩大异地就医直接结算保障范围，全面推进基层基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结报工作。二是深化医保支付方式改革，在全县范围内积极实施DIP支付方式改革三年行动，积极推进单病种付费方式运行。三是持续深化“放管服”改革，加强窗口经办和作风建设工作。不断优化办理流程，在提高信息化水平的基础上，深化行风建设和提升网上办理深度，加强对各级医保经办人员的能力提升培训工作，继续完善和实施行之有效、相互监督层级控制，安全高效的内部业务经办流程，确保医保系统职工无违纪违法案件。

（二）加强医保队伍建设，提高医保基金监管水平。进一步厘清医疗保障工作的职能职责边界，充实医保队伍，转变工作作风，加大教育培训力度，提升服务能力，强化制度建设，推进各项工作在规范的制度轨道上健康运行，确保医疗保障事业高质量发展。严格按照中央、省州关于基金监管的相关文件要求，认真学习基金监管相关法律法规，落实监管主体责任，强化日常监管，集中力量开展专项整治行动，严格对两定机构的监督检查，严控不合理用药报销，进一步堵塞漏洞、建立健全问责机制，确保医保基金安全运行，切实把老百姓的“救命钱”管好、用好，不断增添广大人民群众的幸福感、获得感。

（三）落实各项保障措施。充分利用医保信息平台，为异地就医患者提供快捷便利的异地就医备案服务，利用阳光采购平台，指导督促各级医疗机构做好药品和医疗耗材带量采购工作，确保新版药品目录落地实施，贯彻落实基本医疗保险州级统筹政策，有效提升基金抗风险能力，全面落实城乡居民“两病”、国家谈判药品、职工门诊慢特病及城镇职工长期护理保险政策，全力做好疫苗及接种费用保障工作。

（四）继续加强医保政策宣传。结合我县实际，直视群众最关注和最密切的热点话题，按照“最简必须”原则，围绕“参保如何办、费用如何报”等群众急、难、愁、盼的问题，着力强化医保政策宣传力度，提高医保电子凭证激活率，办好系列便民、惠民、利民实事。

　　
【关闭窗口】